СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных учащегося
Я, ___________________________________________________________________ (ФИО),
дата рождения__________________ паспорт: серия_________________ номер ___________, выданный____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (кем и когда), зарегистрированный(-ая) по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________________________________ (далее – Законный представитель) действующий(-ая) от себя и от имени несовершеннолетнего(-ней) ________________________________________________________________________(ФИО) _____________________________________ дата рождения,
свидетельство о рождении ______________________________________________________, выданное__________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ (кем и когда) (далее – Обучающийся) даю согласие оператору – Муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования «Детская музыкальная школа им.М.А.Балакирева» города Сарова, расположенной по адресу: г. Саров, ул. Академика Харитона, д.17; ФИО руководителя – Бурцев Михаил Юрьевич, на обработку, а именно на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение:
· Данные об успеваемости (оценки и посещаемость) Обучающегося.
· Фамилия/Имя/Отчество Обучающегося и законного представителя.
· Гражданство Обучающегося.
· СНИЛС Обучающегося.
· Данные документа, удостоверяющего личность, включая паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) Обучающегося и законного представителя.
· Медицинская группа здоровья обучающегося.
· Дата рождения Обучающегося.
· Место рождения Обучающегося.
· Пол Обучающегося.
· Номер мобильного телефона Обучающегося и законного представителя.
· Адрес электронной почты (email) Обучающегося и законного представителя.
- Фотографии Обучающегося.
Цель обработки: организация образовательного процесса, обеспечение безопасности обучающегося, учет его успеваемости, исполнение договора об образовании с Муниципальным бюджетным учреждением дополнительного образования «Детская музыкальная школа им. М.А. Балакирева.
Под обработкой необходимо понимать: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, хранение данных при автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке.
А также даю Согласие на занесение персональных данных упомянутого несовершеннолетнего в систему по изготовлению пропуска для контрольно-пропускной системы указанной образовательной организации.
Обязуюсь сообщать об изменении персональных данных в течение месяца после того, как они изменились.
Об ответственности за предоставление недостоверных персональных данных предупрежден.
Настоящее согласие в отношении обработки указанных данных действует на весь период обучения Обучающегося в указанной образовательной организации до момента выпуска, исключения, перевода в другую образовательную организацию. Даю свое согласие на хранение указанных персональных данных в соответствующих архивах Оператора в течение срока, установленного законодательством РФ.
Подтверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями.
|
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
